MI AL-FATAH SINDANG ANOM : FORMULIR PENDAFTARAN MI AL-FATAH SINDANG ANOM SEKAMPUNG UDIK LAMPUNG TIMUR

المدرسة الابتدائية الاسلامية الفتح

LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM

MADARAH IBTIDAIYYAH (MI) AL FATAH

Status : Terakreditasi: B No. Dd 051618 NSM :112180029070 NSS :11210405438

Alamat : Jl. Jaro Salim No.413 Desa Sindang Anom Kec.Sekampung Udik Kab.Lampung Timur

email: mi.alfatah.Sindanganom@gmail.com Hp.081379298754

Nomor Urut

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI BARU

MADRASAH IBTIDAIYYAH (MI) AL-FATAH SINDANG ANOM

T.P 2012/2013

1. N a m a Calon Siswa : ………………………………………………

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………….

3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….

4. Anak ke : ……………………………………………….

5 Status Dalam Keluarga : Kandung/Angkat

6. Jumlah Saudara : ……………………………………………….

7. Asal Sekolah

a. Paud / TK : Paud / TK……………………………………..

b. Alamat Sekolah : Desa……………………Kec…………………

Kab…………………………………………...

8. Orang Tua/Wali Murid :

a. Ayah :

* N a m a : …………………….bin………………………

* Pekerjaan : ……………………………………………….

* Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT

b. I b u :

* N a m a : ………………………………………………..

* Pekerjaan : ……………………………………………….

* Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT

9. Alamat : RT/RW:………….Dusun……………………..

Desa ……………………..Kec……………….

Kab……………………………………………

Sindang Anom,....…............…………..

Pendaftar Penerima

………………… ………………………

3 x 4

2 x 3

Madrasah Ibtidaiyah (MI) Al-FATAH